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Dossier juridique07 janvier 2021
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La protection santé des plus démunis

Les personnes aux faibles ressources bénéficient de la prise en charge intégrale de leurs frais de santé, par l'Assurance maladie dans le cadre de la protection universelle maladie (Puma) et par la mutuelle au titre de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Près d'un Français sur deux a déjà renoncé à des soins en raison de difficultés financières (impossibilité d'avancer les frais, reste à charge trop élevé...). Les personnes aux revenus modestes (moins de 1 500 euros par mois) sont particulièrement touchées par ce renoncement aux soins.

Pour aider les personnes aux faibles ressources à se soigner, un dispositif existe : la complémentaire santé solidaire (CSS). Il s'agit d'une mutuelle accessible sous condition de ressources, soit gratuite soit payante dans la limite d'un euro par jour maximum. Les bénéficiaires n'ont pas de reste à charge et sont dispensés de l'avance de frais. Les prothèses dentaires et auditives sont par ailleurs mieux remboursées.

La CSS est née en novembre 2019 de la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS). Après un an de fonctionnement, ses premiers résultats « sont encourageants et témoignent d'une dynamique positive », malgré le contexte sanitaire « peu favorable à l’information et aux démarches des personnes concernées », estime l'Assurance maladie. Entre juin 2019 et juin 2020, 600 000 personnes supplémentaires ont bénéficié de la protection complémentaire santé (CMU-C, ACS ou CSS), pour un total de 7,7 millions de bénéficiaires.

La CSS constitue le volet « couverture complémentaire » en matière de santé. Pour la protection de base, c'est la protection universelle maladie (Puma) qui s'applique. Les personnes aux revenus modestes y sont affiliées comme tout assuré, soit au titre de leur activité professionnelle, soit au titre de leur résidence stable et régulière en France. Elles peuvent être exemptées du paiement de la cotisation maladie.

Ce dossier juridique présente de manière synthétique les spécificités de ces deux dispositifs : conditions d'accès, de paiement d'une cotisation ou participation financière, demande et attribution, dépenses de santé prises en charge.

Ces dispositions concernent les personnes séjournant de façon régulière en France. Pour les étrangers en situation irrégulière, leurs dépenses médicales sont prises en charge au titre de l'aide médicale de l'État (AME).

1. La protection universelle maladie (Puma)

Créée en 2016, la protection universelle maladie (Puma) permet à chaque personne qui travaille ou qui réside en France de manière stable et régulière de bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité. Elle a absorbé la couverture maladie universelle (CMU) de base, qui garantissait jusque-là à toute personne résidant sur le territoire français d'être affiliée au régime général de sécurité sociale sur critère de résidence. 

La réforme visait « à garantir la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé (droits permanents) et permettre une gestion individualisée des assurés majeurs tout au long de leur vie (suppression des ayants droits majeurs) quels que soient leurs changement de statut professionnel, familial ou géographique (simplification des démarches de mutation) », expliquait ainsi la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) dans une lettre-réseau du 18 décembre 2015. La prise en charge des frais de santé s'effectue « sans rupture dans leur droit en cas de changement de situation » (perte d'emploi...).

La Puma n’est pas soumise à condition de ressources, mais donne lieu au paiement d’une cotisation maladie, sauf dans certains cas (personnes sans activité aux ressources faibles et retraités par exemple). 

Deux critères d’affiliation

L’affiliation à la Puma se fait au titre soit :

  • de l’activité professionnelle ;
  • à défaut, de la résidence stable et régulière en France.

Critère de l'activité professionnelle

Les caractéristiques de l'activité professionnelle sont sans incidence : qu'elle soit à durée déterminée ou indéterminée, que l'intéressé travaille à temps plein ou à temps partiel et peu important son niveau de rémunération (celui-ci ne jouant que sur le montant de la cotisation annuelle due au titre de la Puma). « L'activité professionnelle, sans condition de durée, détermine le rattachement à un régime donné d'assurance maladie pour les actifs et les chômeurs », précise ainsi la Cnam.

Les personnes qui travaillent sont affiliées à la Puma par leur employeur, elles n'ont aucune démarche à effectuer.

Critère de la résidence

Résidence stable

Les assurés affiliés à la Puma sur le critère de résidence doivent habiter en France de manière stable. Cette condition est considérée comme remplie pour les personnes ayant leur foyer (résidence habituelle et permanente) ou le lieu de leur séjour principal (séjour en France pendant plus de six mois au cours de l'année civile) sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin.

La condition de résidence stable ne s'applique pas aux ayants droit mineurs dans les cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens.

La résidence en France peut être prouvée par tout moyen.

Durée de résidence

Les personnes doivent résider en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Cette durée est justifiée par la présentation de certains documents attestant, par exemple, de la perception de certaines prestations ou allocations, attribuées sous des conditions de résidence équivalentes (prestations familiales, allocation de solidarité aux personnes âgées, aide personnalisée au logement, etc.).

Toutefois, certaines personnes sont exemptées de la condition de trois mois de résidence en France, notamment :