Alors que le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020 démarre son parcours parlementaire, le rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de la commission des affaires sociales du Sénat analyse « la finalité » de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), en particulier sa capacité à conjuguer pilotage budgétaire de la dépense et pilotage stratégique en vue de la transformation du système de santé.

Les sénateurs pointent plusieurs défauts à cet outil. En particulier, le fait qu'il n'inclut pas certaines lignes de crédits comme les prestations médico-sociales financées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) « nuit au pilotage de sujets stratégiques ». Autre critique : l'Ondam n'étant pas une enveloppe limitative, les mesures de régulation infra-annuelle (gels de crédits) s'appliquent aux enveloppes fermées dédiées aux établissements médico-sociaux, « ce qui prive les acteurs d'une visibilité indispensable pour des décisions de long terme ».

Enfin, l'architecture de l'Ondam en sous-objectifs « reproduit le pilotage éclaté du système de santé et le cloisonnement entre ses acteurs, en donnant une vision cloisonnée des gains d'efficience possible, à rebours de la notion de parcours de soins » .

Une partie des propositions du rapport vise « à faire la transparence sur l'Ondam et renforcer le suivi par le Parlement ». Les sénateurs demandent notamment à disposer, au moment du PLFSS, d'une « vision globale de l'effort public dédié à la prise en charge de la perte d'autonomie » .

En outre, pour inscrire cet instrument dans un pilotage stratégique, ils suggèrent d'enrichir l'analyse de l'Ondam en sous-objectifs « par une approche multifocale avec le suivi d'agrégats transversaux de dépenses ». Autre proposition : introduire le principe de l'Ordam (objectif régional de dépenses) comme outil de suivi dans le temps et d'aide à la décision. 

Enfin, ils invitent à augmenter les dotations du fonds d'intervention régional (FIR) pour étendre les marges de manoeuvre des agences régionales de santé (ARS) dans la conduite de politiques transverses entre les secteurs de l'offre de soins.